【廈門高尚醫(yī)學影像】肺結核與肺癌，CT告訴你要怎么區(qū)分？
如果你詢問一位影像科醫(yī)生，什么病最容易誤診成肺癌？醫(yī)生會毫不猶豫地回答：肺結核。
結核桿菌已經在地球存活了近千年，即使人類已經研發(fā)了多種抗生素，依然沒有滅絕它們（下圖紅線狀結構，就是顯微鏡下的結核桿菌）。
結核桿菌可以通過呼吸道、消化道、皮膚等途徑侵入人類身體，其中以肺結核最常見。痰液中查到結核桿菌就可以確診，但活動性肺結核的痰檢陽性率僅為30%-50%，所以經常需要螺旋CT的協(xié)助，還有評估病情和治療效果。
肺結核的CT片常常缺乏典型征象，很多醫(yī)生喜歡把結核桿菌稱作“妖”，就是因為它可以模仿各類病變，比如普通肺炎、真菌感染、腫瘤性病變等，當肺結核表現(xiàn)為球形病灶時，常常跟肺癌難以鑒別。我們找了一批球形改變的肺結核，我們一起看看肺結核與肺癌的CT鑒別要點。
1、肺結核球的常見CT表現(xiàn)
結核桿菌侵入肺臟，通常會在一定范圍內發(fā)生多種形態(tài)病變，比如伴有干酪樣壞死的小葉實變、樹芽征、磨玻璃影、索條影、支氣管損傷等，而當經過藥物治療、機體免疫修復等，病變逐漸吸收、局限，有些人的小葉實變就會形成球形病灶——結核球。
■ 衛(wèi)星灶
在結核球的形成過程中，周圍的樹芽征、索條影、磨玻璃影等也會發(fā)生變化，有些完全吸收，有些殘留，就像小衛(wèi)星一樣，形成了球形病灶周圍的衛(wèi)星灶：
像圖片男子子，CT發(fā)現(xiàn)右下肺球形腫塊（紅箭頭），周圍散布著多發(fā)斑點狀、斑片狀影，是典型的衛(wèi)星灶，所以這是個結核球，不是肺癌。
注意：評價結核球是否需要抗結核治療，即肺結核是否具有活動性，在CT影像上一是要看衛(wèi)星病灶的形態(tài)，二要看結核球的內部形態(tài)。像這個病灶周圍的斑片影邊緣模糊，就提示結核有活動性。
■ 常見鈣化，增強CT無強化
結核桿菌常造成病變肺組織的干酪樣壞死、發(fā)生鈣化，并破壞病變區(qū)血管，增強CT掃描通常沒有強化（活動期結核灶可以見到強化，常見包膜樣環(huán)形強化），如下圖：
箭頭所示白色斑點狀影就是病灶內的鈣化，鈣化對鑒別肺癌有重要意義！一般認為，小于2cm的球形病灶內見到鈣化，基本就能排除肺癌，因為肺癌早期很少發(fā)生營養(yǎng)不良性鈣化。
注意：較大的肺癌腫塊內可以發(fā)生鈣化，一般比較淺淡，密度比較低。有研究統(tǒng)計，周圍型肺癌大約3%可見鈣化，而小細胞肺癌要更常見，比例甚至可達20%。
■ 常見空洞
肺結核的病理演變多樣性，決定其CT表現(xiàn)的千變萬化。
在初期，結核病變的局灶性壞死為主，逐漸融合發(fā)生均質的干酪樣壞死，這是肺結核的病理過程。病人在某一個時間節(jié)點就診，我們就會通過CT抓住這一階段的特點。
當干酪樣壞死與支氣管相通，壞死物以膿痰形式通過咳嗽排出，就會在病灶內留下空洞：
如果壞死徹底，支氣管引流通暢，會形成很光滑、很圓的空洞。
而上圖這個病例在周邊，小氣道引流不是很順暢，空洞形成較晚，就不是很典型，加上病灶邊緣分葉，伴有胸膜牽拉，就需要增強CT協(xié)助診斷。
我們上面說了，結核球通常不強化，或者邊緣環(huán)形強化（活動期肺結核，周圍包膜可以強化）。而這個病灶增強后沒有強化，提示結核球可能大，后來穿刺證實就是肺結核。
■ 支氣管損傷
結核桿菌似乎很喜歡吃支氣管黏膜以及其深層組織，所以大約50%以上的肺結核伴有支氣管損傷，包括樹芽征、支氣管擴張、狹窄、扭曲、破潰甚至形成瘺管，結核桿菌還可以順著支氣管播散，這些細節(jié)也可以協(xié)助診斷結核球。
像上面這位病人，紅箭頭所示，引流支氣管壁增厚，空洞內壁比較光滑，周圍還有多發(fā)衛(wèi)星灶，是典型的肺結核病灶，不要誤診為肺癌。
2、肺結核的治療
對不典型肺結核的診斷，常常需要考慮到臨床癥狀、生物學檢測、影像資料來綜合判斷，必要時甚至需要支氣管鏡和穿刺。
確診之后的治療就相對簡單了，聽從結核科和呼吸科醫(yī)生指導就好，按時服藥，注意休息，定期復查肝腎功能，不要輕易停藥。
最后解答一個小疑問，前幾天有位年輕的肺結核朋友咨詢，明明已經確診肺結核了，醫(yī)生為什么還要他做一下支氣管鏡？
肺結核常伴有支氣管損傷，有些狹窄會影響氣流進入，造成肺不張，甚至發(fā)生不可以的肺損傷，及時的支氣管鏡擴張治療可以阻止或緩解支氣管損傷，保住更多的肺功能，提高晚期療效。
很多陳舊性肺結核，支氣管狹窄嚴重，再做支氣管鏡擴張治療可能會造成黏膜撕裂、出血、再狹窄等，這個治療時機，呼吸科和結核科醫(yī)生或充分考慮，服從專業(yè)指導即可。
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